ЧЕК НА ПРОДАННЫЕ АТТЕСТОВАННЫЕ БРИЛЛИАНТЫ. ФОРМА N 0402960025

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 28.04.2005 N 122

                                                                      0402960025

                                  __________________________________
                                      (наименование структурного
                                  подразделения Национального банка)

                                  "__" _____________________ ____ г.

                             ЧЕК N ___
               НА ПРОДАННЫЕ АТТЕСТОВАННЫЕ БРИЛЛИАНТЫ

-------------------------------------------------------------------
|Наимено-|Номер|Форма  |Масса  |Коли- |Качест- |Цена     |Сумма   |
|вание   |атте-|огранки|(карат)|чество|венно-  |единицы  |(бело-  |
|драго-  |стата|       |       |(штук)|цветовые|(белорус-|русских |
|ценного |     |       |       |      |характе-|ских     |рублей, |
|камня   |     |       |       |      |ристики |рублей,  |долларов|
|        |     |       |       |      |        |долларов |США)    |
|        |     |       |       |      |        |США)     |        |
-------------------------------------------------------------------
|1       |2    |3      |4      |5     |6       |7        |8       |
-------------------------------------------------------------------
|        |     |       |       |      |        |         |        |
-------------------------------------------------------------------
|ИТОГО   |     |       |       |      |        |         |        |
-------------------------------------------------------------------

Сумма ______________________________________________________________
                             (цифрами и прописью)
Получатель _____________                       _____________________
             (подпись)                          (инициалы, фамилия)

Специалист-эксперт (кассир) _____________      _____________________
                              (подпись)         (инициалы, фамилия)
                               М.П.