ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫПЛАТУ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ СЕМЬЯМ ПРИ РОЖДЕНИИ БЛИЗНЕЦОВ

                                                                      Утверждено
                                             постановлением Минтруда и соцзащиты
                                                             от 17.12.2004 N 158

       Форма заявления на выплату денежной компенсации семьям
                       при рождении близнецов

                                В __________________________________
                                     (наименование органа по труду
                                          и социальной защите)
                                ____________________________________
                                          (фамилия, инициалы)
                                проживающей по адресу ______________
                                ____________________________________
                                документ, удостоверяющий личность __
                                ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить  мне  денежную  компенсацию  по случаю рождения
близнецов.
     Сообщаю следующие сведения о детях:

--------------------------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество|Дата рождения|Родитель, опекун, усыновитель|
--------------------------------------------------------------------
|                      |             |                             |
--------------------------------------------------------------------

     Прилагаю к заявлению следующие документы:
     1.
     2.
     ...

Заявление принято                                    N _____________
"__" ___________ 20__ г.                         ___________________
                                                 (подпись заявителя)