УЛIКОВАЯ КАРТКА ЎЗНАГАРОДЖАНАЙ ОРДЭНАМ МАЦI

                                                                      Утверждена
                                           Указом Президента Республики Беларусь
                                                             от 08.04.2005 N 168

                          УЛIКОВАЯ КАРТКА
                    ўзнагароджанай ордэнам Мацi
Прозвiшча __________________________________________________________
Iмя ________________________________________________________________
Iмя па бацьку ______________________________________________________
Месца нараджэння ___________________________________________________
Занятак, пасада ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрас месца жыхарства ______________________________________________
____________________________________________________________________
Нумар ордэна _______________________________________________________
Нумар пасведчання __________________________________________________
Падстава: Указ Прэзiдэнта Рэспублiкi Беларусь ад "__" ______ ____ г.
N _____________
Месца i дата ўручэння ______________________________________________

                                                     (адваротны бок)

                         Звесткi аб дзецях

---------------------------------------------
|Прозвiшча|Iмя|Iмя па бацьку|Дата нараджэння|
---------------------------------------------
|         |   |             |               |
---------------------------------------------