УЗНАГАРОДНЫ ЛIСТ

                                                                       Утвержден
                                           Указом Президента Республики Беларусь
                                                             от 08.04.2005 N 168

                                        ____________________________
                                           (вобласць, раён, горад)

                          УЗНАГАРОДНЫ ЛIСТ

1. Прозвiшча, iмя, iмя па бацьку ___________________________________
2. Прафесiя, пасада, месца працы, службы ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Пол ________ 4. Чысло, месяц i год нараджэння ___________________
5. Адукацыя ________________________________________________________
6. Вучоная ступень, вучонае званне _________________________________
7. Якiмi  дзяржаўнымi ўзнагародамi Рэспублiкi Беларусь,  БССР i СССР
узнагароджаны i дата ўзнагароджання ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Адрас месца жыхарства ___________________________________________
____________________________________________________________________
9. Агульны стаж работы _____________________________________________
Стаж работы ў галiне (па спецыяльнасцi, прафесii, на пасадзе) ______
Стаж работы ў дадзеным калектыве работнiкаў ________________________
10. Характарыстыка   з   указаннем   асаблiвых   заслуг,   за   якiя
прадстаўляецца  да  ўзнагароджання дзяржаўнай узнагародай Рэспублiкi
Беларусь ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Кандыдатура ______________________________________ рэкамендавана
сходам _____________________________________________________________
        (назва арганiзацыi, дата абмеркавання, нумар пратакола)
____________________________________________________________________
для прадстаўлення да _______________________________________________
                          (прысваення звання "Герой Беларусi",
____________________________________________________________________
   узнагароджання ордэнам, медалём, прысваення ганаровага звання
____________________________________________________________________
                        Рэспублiкi Беларусь)

Кiраўнiк арганiзацыi _______________________________________________
                            (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)

"__" ______________ ____ г.

Месца пячаткi

12. Хадайнiцтва аб узнагароджаннi __________________________________
падтрымлiваюць:
____________________________________ ____________________________________
   (раённы (гарадскi) выканаўчы           (абласны (Мiнскi гарадскi)
____________________________________ ____________________________________
 камiтэт (мясцовая адмiнiстрацыя)            выканаўчы камiтэт)
____________________________________ ____________________________________
(дата абмеркавання, нумар пратакола) (дата абмеркавання, нумар пратакола)

Старшыня раённага (гарадскога)       Старшыня абласнога (Мiнскага
выканаўчага камiтэта (кiраўнiк       гарадскога) выканаўчага камiтэта
мясцовай адмiнiстрацыi)
___________________________________ ____________________________________
   (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)       (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)
"__" _____________ ____ г.          "__" _____________ ____ г.

Месца пячаткi                       Месца пячаткi