УДОСТОВЕРЕНИЕ ПЕРЕВОЗЧИКА ГРУЗА ВНУТРЕННИМ ВОДНЫМ ТРАНСПОРТОМ

                                                                      Утверждено
                                                        постановлением Минтранса
                                                               от 26.01.2005 N 3

____________________________
 (наименование перевозчика)

                           УДОСТОВЕРЕНИЕ

Выдано проводнику              _____________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий       _____________________________________
личность проводника              (серия, номер, кем и когда выдан)
командировочное удостоверение  _____________________________________
                                  (дата выдачи, номер, кем выдано)
на сопровождение груза         _____________________________________
                                    (наименование груза согласно
                                сопроводительным документам на груз)
на судне                       _____________________________________
                                    (номер (наименование) судна)
по дорожной ведомости          _____________________________________
                                             (номер)
до пункта назначения           _____________________________________
                                   (наименование, географическое
                                          местоположение)

Удостоверение действительно для проезда  проводника  только  на  том
судне, на котором следует указанный в настоящем удостоверении груз.

                            внутри
Проводник должен находиться ------ трюма с сопровождаемым грузом.
                             вне

С правами и обязанностями проводника, правилами поведения на судах и
в портах, техники безопасности ознакомлен __________________________
                                                   (подпись,
                                              фамилия проводника)

-------------------------¬
|  Календарный штемпель  |
|     порта погрузки     |
L-------------------------

Перевозчик _________________________    ____________________________
             (должность, подпись)            (инициалы, фамилия)
                         М.П.