УДОСТОВЕРЕНИЕ ПО ОХРАНЕ ТРУДА

                                                                      Утверждено
                                              постановлением Минстройархитектуры
                                                              от 20.09.2004 N 22

                                                     Лицевая сторона

    ___________________________________________________________
                     (наименование организации)

                           УДОСТОВЕРЕНИЕ
                          ПО ОХРАНЕ ТРУДА

                                                       Левая сторона
                        УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____

выдано _____________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
Профессия (должность) ______________________________________________
Место работы _______________________________________________________
В том, что у него (нее) проведена проверка знаний по вопросам охраны
труда в   объеме,   соответствующем  профессиональным  (должностным)
обязанностям, ______________________________________________________
                                   (виды работ)
Протокол от "___" ___________ 20__ г. N ____

Председатель комиссии _____________              ___________________
                        (подпись)                (инициалы, фамилия)
                         М.П.

Представитель государственного
специализированного органа надзора
и контроля (подписывает при участии
в работе комиссии) ____________________          ___________________
                   (должность, подпись)          (инициалы, фамилия)

                                  Последующие страницы удостоверения

              Сведения о последующих проверках знаний

----------------------------------------------------------------------
|Дата|Причина |Отметка о      |Дата     |Подпись     |Протокол N ____|
|    |проверки|проверке знаний|следующей|председателя|по проверке    |
|    |        |по вопросам    |проверки |комиссии    |знаний по      |
|    |        |охраны труда   |знаний   |            |вопросам охраны|
|    |        |(прошел,       |         |            |труда, дата    |
|    |        |прошла)        |         |            |               |
----------------------------------------------------------------------
|1   |2       |3              |4        |5           |6              |
----------------------------------------------------------------------
|    |        |               |         |            |               |
----------------------------------------------------------------------