УДОСТОВЕРЕНИЕ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ

                                                                      Утверждено
                                                        постановлением Минэнерго
                                                              от 11.08.2003 N 31

                                                                           Форма

                         УДОСТОВЕРЕНИЕ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ

                                                    Страница 1 (лицевая сторона)

               Удостоверение о проверке знаний правил технической
               эксплуатации теплоиспользующих установок и тепловых
              сетей потребителей и правил техники безопасности при
               эксплуатации теплоиспользующих установок и тепловых
                               сетей потребителей

                                                                      Страница 2

Организация _________________________
Удостоверение N ________________________________

__________________________________________________________________
                        (фамилия, инициалы)
Должность ________________________________________________________
Допущен к работам ________________________________________________
                  (по техническому обслуживанию, ремонту, наладке
__________________________________________________________________
           теплоиспользующих установок и тепловых сетей)
цеха, отдела _____________________________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________

Ответственный за исправное состояние
и безопасную эксплуатацию теплоиспользующих
установок и тепловых сетей организации _______________
                                         (подпись)
                                         М.П.

                                                                      Страница 3

                           Результаты проверки знаний

--------------------------------------------------
|Дата|Причина |Номер записи в|Общая |Подпись     |
|    |проверки|журнале       |оценка|председателя|
|    |        |              |      |комиссии    |
--------------------------------------------------
|    |        |              |      |            |
--------------------------------------------------

                                                                      Страница 4

               Свидетельство на право проведения специальных работ

----------------------------------------------
|Дата|Наименование работ|Подпись председателя|
|    |                  |комиссии            |
----------------------------------------------
|    |                  |                    |
----------------------------------------------

                                                                      Страница 5

                                     Памятка

    Лица,   нарушившие   Правила  или  инструкции,  подвергаются  дополнительной
внеочередной проверке. Без  печати,  отметок  о  результатах  проверки, подписей
председателя  комиссии  и  ответственного  за  исправное состояние и  безопасную
эксплуатацию теплоиспользующих установок и тепловых  сетей  организации, а также
по  истечении  срока  проверки  удостоверение  недействительно.  При  исполнении
служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.