УВЕДОМЛЕНИЕ О ЛИЦЕ, ОБСЛЕДОВАННОМ НА ПРЕДМЕТ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА НЕМЕДИЦИНСКОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

                                                                      Утверждено
                                                                  постановлением
                                                                  МВД, Минздрава
                                                          от 19.09.2005 N 293/33

                                   Начальнику ______________________
                                               (наименование органа
                                   _________________________________
                                             внутренних дел,
                                   _________________________________
                                           фамилия, инициалы)

                            УВЕДОМЛЕНИЕ
        О ЛИЦЕ, ОБСЛЕДОВАННОМ НА ПРЕДМЕТ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА
          НЕМЕДИЦИНСКОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

     Медицинским   обследованием   от  "__" _______________  200_ г.
гр. ________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
____________________________________________________________________
                  место жительства, работы, учебы)
установлен факт немедицинского потребления _________________________
                                                 (наименование
____________________________________________________________________
          наркотического средства, психотропного вещества)
Диагноз или характер и способ потребления __________________________
                                               (наркомания,
____________________________________________________________________
  токсикомания, разовое, эпизодическое или постоянное потребление,
____________________________________________________________________
         внутривенно, подкожно, курение, глотание, жевание)
Гр. ___________________________________________________ поставлен на
                   (фамилия, инициалы)
____________________________________________________________________
       (диспансерный, профилактический учет в наркологическом
____________________________________________________________________
                  диспансере (отделении, кабинете)
раздел картотеки ____________________

Обследование проводилось по направлению ____________________________
                                           (наименование должности
____________________________________________________________________
        начальника органа внутренних дел, инициалы, фамилия)

Заведующий _________________________ __________ ____________________
           (наименование организации  (подпись)  (инициалы, фамилия)
               здравоохранения)        М.П.

"__" _________ 200_ г.