ТРЕБОВАНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ)

                                                                      Утверждено
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 28.12.2004 N 51

Наименование организации ___________
____________________________________
 (подпись руководителя, заверенная
____________________________________
     печатью организации)

                             ТРЕБОВАНИЕ
      НА ПОЛУЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ)

--------------------------------------------------------------
|N  |Наименование  |Требуемое |Отпущенное|Номер|Подпись      |
|п/п|наркотического|количество|количество|серии|отпустившего |
|   |средства      |(цифрами и|(цифрами и|     |наркотическое|
|   |(психотропного|прописью) |прописью) |     |средство     |
|   |вещества)     |          |          |     |(психотропное|
|   |              |          |          |     |вещество)    |
--------------------------------------------------------------
|1  |2             |3         |4         |5    |6            |
--------------------------------------------------------------
|   |              |          |          |     |             |
--------------------------------------------------------------

Лицо, отпустившее наркотические средства
(психотропные вещества) ____________             ___________________
                          (подпись)                 (И.О.Фамилия)

Лицо, получившее наркотические средства
(психотропные вещества) ____________             ___________________
                         (подпись)                  (И.О.Фамилия)