СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА N ПУ-4

                                                                      Утверждено
                                                          постановлением Совмина
                                                             от 08.07.1997 N 837

                                                                    Форма ПУ - 4

                               РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ

                             СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
                    ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

    СТРАХОВОЙ НОМЕР ______________________________________

    ФАМИЛИЯ ______________________________________________

    ИМЯ __________________________________________________

    ОТЧЕСТВО _____________________________________________

    ПОЛ

    ДАТА РОЖДЕНИЯ _____/__________/_____ г.