СТОРОЖЕВАЯ КАРТОЧКА

                                                                      Утверждена
                                                                  постановлением
                                                                  МВД, Минздрава
                                                          от 19.09.2005 N 293/33

                        СТОРОЖЕВАЯ КАРТОЧКА

Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
Год и место рождения _______________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________
Паспорт серия ____ N _____________ выдан ___________________________
                                              (когда и кем выдан)
____________________________________________________________________
     По медицинским показаниям  обязан  проходить  курс  лечения  от
наркомании.
Контроль за поведением указанного лица осуществляет ________________
                                                       (должность,
____________________________________________________________________
      специальное звание, инициалы, фамилия, рабочий телефон)

Начальник ____________________  ____________________  ______________
          (наименование органа  (специальное звание,    (инициалы,
             внутренних дел)        подпись)             фамилия)
                                    М.П.

"__" __________ 200_ г.