СПРАВКА-РАСЧЕТ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПОТЕРПЕВШИМ

                                                                      Утверждена
                                                                приказом Белбюро
                                                    по транспортному страхованию
                                                           от 02.05.2002 N 10-од

                      СПРАВКА-РАСЧЕТ
         НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПОТЕРПЕВШИМ
__________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
                           (наименование)
     по обязательному страхованию гражданской ответственности
                 владельцев транспортных средств
    к акту о страховом случае от "___" __________ ____ г. N ____

-----T--------------------------------T-------------T----------------¬
|  N | Объект, которому причинен вред | Сумма вреда |Сумма страхового|
| п/п|                                |  (в евро)   |  возмещения    |
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
|    |  I. Транспортные средства      |             |                |
| 1. |________________________________|             |                |
| 2. |________________________________|             |                |
| 3. |________________________________|             |                |
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
|    |II. Жизнь и здоровье потерпевших|             |                |
| 1. |________________________________|             |                |
| 2. |________________________________|             |                |
| 3. |________________________________|             |                |
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
|    |   III. Прочее имущество        |             |                |
| 1. |________________________________|             |                |
| 2. |________________________________|             |                |
| 3. |________________________________|             |                |
+----+--------------------------------+-------------+----------------+
|    |                                |ИТОГО                         |
L----+--------------------------------+-------------------------------

Всего подлежит выплате ___________________________________________
                                      (сумма прописью)
__________________________________________________________________
Расчет составил _______________________ _________    _____________
                (должность специалиста) (подпись)    (И.О.Фамилия)