СПРАВКА ПО ЛИЧНОМУ ДЕЛУ ЛИЦА, СЛЕДУЮЩЕГО В ЛЕЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ПРОФИЛАКТОРИЙ

                                                                      Утверждена
                                                                  постановлением
                                                                  МВД, Минздрава
                                                          от 19.09.2005 N 293/33

            ____________________________________________
                (наименование органа внутренних дел)

                              СПРАВКА
                    по личному делу N __________

            Место
             для
        фотокарточки

1. Фамилия,  имя,  отчество  лица,  следующего  в   лечебно-трудовой
профилакторий ______________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________
3. Место  жительства до направления в лечебно-трудовой профилакторий
и почтовый адрес ___________________________________________________
4. В какой лечебно-трудовой профилакторий следует (адрес) __________
____________________________________________________________________
5. Где  подлежит  передаче конвоем (наименование населенного пункта,
станции и тому подобного) __________________________________________
6. Каким  судом  вынесено  решение  о направлении в лечебно-трудовой
профилакторий ______________________________________________________
7. Основания для конвоирования (номер наряда Департамента исполнения
наказаний Министерства внутренних дел Республики Беларусь) _________

Начальник ____________________  ____________________  ______________
          (наименование органа  (специальное звание,    (инициалы,
             внутренних дел)        подпись)             фамилия)
                                    М.П.

"__" __________ 200_ г.