СПРАВКА ОРГАНА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ О ПРОИЗОШЕДШЕМ ДТП

                                                                      Утверждена
                                   приказом Белбюро по транспортному страхованию
                                                           от 29.09.2004 N 33-ОД

Штамп                             __________________________________
органа внутренних дел                 (наименование страховой
                                  __________________________________
                                      организации, ее адрес)

"__" __________ ____ г.         На N ____ от "__" __________ ____ г.

                              СПРАВКА

____________________________________________________________________
                (наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" ____________ 200_ г. в __ ч __ мин на ___________
____________________________________________________________________
                        (указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
                                             (вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
  опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие, наезд на
____________________________________________________________________
  транспортное средство, животных и прочие происшествия, при каких
____________________________________________________________________
                             условиях)
     В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
     1. ____________________________________________________________
         (вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
  или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
    место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
               серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
               и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
   наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
   медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
                     или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
                                                (A, B, C, D, E)
     2. ____________________________________________________________
         (вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
  или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
    место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
               серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
               и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
   наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
   медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
                     или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
                                                 (A, B, C, D, E)
     3. ____________________________________________________________
          (вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак
принадлежащий ______________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
          организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
    место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
               серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
               и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
   наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
   медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
                     или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
                                              (A, B, C, D, E)
     При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
     1. ____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
     2. ____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
     3. ____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
              (указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
                    адрес и степень повреждения)
Повреждено имущество _______________________________________________
                         (наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
                      объектов или предметов)
____________________________________________________________________
Вред причинен ______________________________________________________
              (указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
             в случае установления указать номер и дату
____________________________________________________________________
   постановления, вынесенного следователем или органом дознания)

Начальник (следователь) _____________            ___________________
                          (подпись)                 (И.О.Фамилия)
                           М.П.
_____________________________________
(наименование органа внутренних дел)