СПРАВКА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОТПУСКОВ. ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 03.06.2005 N 21

                                                                           Форма

Угловой штамп
воинской части
(по условному
наименованию)

                              СПРАВКА
                     ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОТПУСКОВ
____________________________________________________________________
             (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
                            за 20__ год

1. Выслуга  лет  в  календарном  исчислении  на  1  января  20__  г.
составляла _________________________________________________________
2. Имел право на:
основной отпуск продолжительностью _____ суток
дополнительный отпуск ______________________________________________
                          (по какому основанию и его
____________________________________________________________________
                    продолжительность в сутках)
социальный отпуск __________________________________________________
                      (по какому основанию и его продолжительность
____________________________________________________________________
                             в сутках)
3. Использовал указанные отпуска в сроки:
основной отпуск: I часть - с ____________ по ____________
                 II часть - с ____________ по ____________
дополнительный отпуск ______________________________________________
                                      (вид отпуска)
с __________ по __________
социальный отпуск __________________________________________________
                                    (вид отпуска)
с __________ по _________

4. Предоставлялось  время  на  путь  следования  к  месту проведения
отпуска и обратно - ____ суток (или время на путь следования к месту
проведения отпуска и обратно не предоставлялось).

Начальник
штаба _______________ __________________________ ___________________
       (наименование  (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
       воинской части)                   М.П.

"__" _____________ 20__ г.