СПРАВКА О ФАКТИЧЕСКОМ ЗАРАБОТКЕ, УЧИТЫВАЕМОМ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ ПЕНСИИ. ФОРМА N 1

                                                                      Утверждена
                                                     рекомендациями Минсоцзащиты
                                                               от 14.03.1996 N 8

                                                         Форма N 1
    Штамп предприятия

    "___" _________ _____ г.
    N _______

                                     СПРАВКА

    Дана _________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество)
в  том,  что  его  (ее)  фактический  заработок,  учитываемый  для
исчисления пенсии, за период с ___________________________________
                                       (месяц, год)
по ____________________________ составил:
          (месяц, год)

----------------------------------------------------------------
|        |        |        |        |        |        |        |
|        |_____ г.|_____ г.|_____ г.|_____ г.|_____ г.|_____ г.|
----------------------------------------------------------------
|январь  |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|февраль |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|март    |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|апрель  |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|май     |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|июнь    |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|июль    |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|август  |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|сентябрь|        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|октябрь |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|ноябрь  |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------
|декабрь |        |        |        |        |        |        |
----------------------------------------------------------------

    Общая сумма заработка за -------¬ избранных месяцев ---------¬
                             |      | составляет        |        |
                             L-------                   L---------

____________________________________________________ руб. ___ коп.
                  (сумма прописью)

    Основание выдачи справки: ____________________________________
    Фамилия бухгалтера, составившего справку _____________________
__________________________________________ телефон N _____________

    Наниматель (руководитель предприятия) __________ _____________
                                           (подпись)   (фамилия)
    Главный бухгалтер                     __________ _____________
                                           (подпись)   (фамилия)
             М.П.

    ПРИМЕЧАНИЕ:  Справки,  выдаваемые  государственными  архивами,
                 подписываются должностными лицами архивов.

    Со справкой ознакомлен(а)

    _____________________ (подпись заявителя)

    "___" __________ ____ г.