СПРАВКА О ТРАВМЕ. ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

Угловой штамп
воинской части

                          СПРАВКА <*>
                          О ТРАВМЕ

____________________________________________________________________
             (воинское звание, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
                           год рождения)
"__" ____________ 200_ г. __________________________________________
                            (подробно указать обстоятельства, при
____________________________________________________________________
  которых получено увечье (ранение, травма, контузия): когда, где,
____________________________________________________________________
      куда следовал, где находился, какую задачу выполнял, его
____________________________________________________________________
                            локализацию)
Выдана для представления ___________________________________________
                             (указать наименование организации,
____________________________________________________________________
                 в которую представляется справка)
Основание для выдачи _______________________________________________
                           (акт (материалы) расследования, выписка
____________________________________________________________________
             из приказа командира части - номер, дата)

Командир (начальник) ___________________________ ___________________
                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
                                        М.П.

     ------------------------------
     <*> Справка  должна  быть  составлена  не  позднее  1  месяца с
момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).