СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ. ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

Угловой штамп
организации здравоохранения,
военной медицинской организации

                        СПРАВКА
  О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ
           ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество ___________
Год рождения   ____________  Воинское  звание  _______________  (для
членов семьи военнослужащего - степень родства, гражданский персонал
Вооруженных Сил) ___________________________________________________
Воинская часть _____________________________________________________
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Краткий анамнез ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: __________________________________________
____________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не
имеет): ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ________
____________________________________________________________________
электрофизиологических _____________________________________________
____________________________________________________________________
инструментальных и других __________________________________________
____________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих) ___________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной    комиссии    (указать   принадлежность
комиссии) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________ ___________________
                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
                                        М.П.
Секретарь комиссии _______________               ___________________
                       (подпись)                 (инициалы, фамилия)

"__" __________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________