СПРАВКА О ПРИОБРЕТЕНИИ ГРАЖДАНСТВА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

                                                                      Утверждена
                                                              постановлением МВД
                                                              от 23.01.2003 N 16

____________________________________                  -----------¬
(наименование органа внутренних дел)                  |          |
____________________________________                  |Место для |
                                                      |фотографии|
"___" __________ ____ г.                              |          |
                                                      L-----------

                                СПРАВКА N ______
                    (выдана для получения паспорта гражданина
                              Республики Беларусь)

Фамилия __________________________________________________________
Имя, отчество ____________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________
Приобрел(а) гражданство  Республики  Беларусь  в  соответствии  со
статьей 15  Закона  Республики  Беларусь "О гражданстве Республики
Беларусь".
Вместе с ним (ней) приобрели гражданство Республики Беларусь дети:
__________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество и год рождения детей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Основание: заключение ________________ от "___" __________ ____ г.
                   (наименование органа
                      внутренних дел)

Начальник __________________________________________ _____________
       (наименование органа внутренних дел, подпись) (И.О.Фамилия)
                                            М.П.