СПРАВКА О ГОДНОСТИ (НЕГОДНОСТИ) К ОБУЧЕНИЮ В ВОЕННОМ УЧЕБНОМ ЗАВЕДЕНИИ (НА КУРСАХ ПО ПЕРЕПОДГОТОВКЕ ВОЕННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ). ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

              СПРАВКА <*> N ______

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Воинское звание _________________________________________________
                   (степень родства для члена семьи военнослужащего)
3. Год рождения ____________________________________________________
4. Воинская часть (учреждение) _____________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _______________
                                                         (указать
____________________________________________________________________
       военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Освидетельствован военно-врачебной комиссией ____________________
                                                     (указать
_________________________________ "__" _____________ 200_ г.
  наименование комиссии)
7. Диагноз  (по-русски),  заключение  ВВК  о  причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания ___________________________
____________________________________________________________________
8. Заключение военно-врачебной комиссии ____________________________
                                        (указать заключение комиссии
____________________________________________________________________
  в зависимости от цели освидетельствования: категория годности к
____________________________________________________________________
 военной службе, годность к обучению, отпуск по беременности и др.)

Председатель комиссии __________________________ ___________________
                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
                                        М.П.
Секретарь __________________________________     ___________________
          (воинское звание, подпись)             (инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ____________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК ______________________  (в  случаях,
когда справка подлежит утверждению ЦВВК).

     ------------------------------
     <*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный  записан  в  книге протоколов заседаний военно-
врачебной комиссии.