СПЕЦИФИКАЦИЯ НА АТТЕСТОВАННЫЕ БРИЛЛИАНТЫ. ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 28.04.2005 N 122

                                                                 Примерная форма

                         СПЕЦИФИКАЦИЯ N ___
                    НА АТТЕСТОВАННЫЕ БРИЛЛИАНТЫ,
выданные ______________________________________________ на основании
            (наименование структурного подразделения
                      Национального банка)
            распоряжения от "__" _________ ____ г. N ___

-----------------------------------------------------------------
|N  |Наименование|Форма  |Номер    |Масса  |Балансовая стоимость|
|п/п|драгоценного|огранки|аттестата|(карат)|(белорусских        |
|   |камня       |       |         |       |рублей)             |
-----------------------------------------------------------------
|1  |2           |3      |4        |5      |6                   |
-----------------------------------------------------------------
|   |            |       |         |       |                    |
-----------------------------------------------------------------
----------
|ИТОГО||||
----------

Всего по спецификации ________________________________ аттестованных
                       (количество цифрами и прописью)
бриллиантов, массой ____________________ карат на сумму ____________
                    (цифрами и прописью)                  (цифрами
____________ рублей.
и прописью)

Лица, ответственные
за сохранность ценностей: _____________       ______________________
                            (подпись)           (инициалы, фамилия)
                             М.П.
                          _____________       ______________________