СООБЩЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ДИАГНОЗА, НЕОБХОДИМОСТИ ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ В ОРГАНЕ
ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ИЛИ СНЯТИИ С УЧЕТА
Утверждено
постановлением
МВД, Минздрава
от 19.09.2005 N 293/33
Начальнику ______________________
(наименование органа
_________________________________
внутренних дел,
_________________________________
фамилия, инициалы)
СООБЩЕНИЕ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ ДИАГНОЗА, НЕОБХОДИМОСТИ ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ
В ОРГАНЕ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ИЛИ СНЯТИИ С УЧЕТА (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)
Гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
____________________________________________________________________
место жительства, место работы (учебы)
(Далее заполняется один из ответов.)
1. Состоявший на профилактическом учете _______________________
(наименование
____________________________________________________________________
организации здравоохранения)
"__" ________ 200_ г. переведен в группу диспансерного учета в связи
с установлением диагноза ___________________________________________
(наркомания, токсикомания - указать)
2. Состоявший на учете только в организации здравоохранения
нуждается в постановке на учет в органе внутренних дел.
3. Состоявший на профилактическом учете _______________________
заключением медицинской комиссии от "__" ____________ 200_ г. снят с
учета в связи с ____________________________________________________
(указать причину)
Заведующий _________________________ __________ ____________________
(наименование организации (подпись) (инициалы, фамилия)
здравоохранения) М.П.
"__" _________ 200_ г.
|
