СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ С ПОСТРАДАВШИМ

                                                                      Утверждено
                                                 постановлением Президиума ВЦСПС
                                                            от 13.08.1982 N 11-6

                                  Направляется в профсоюзный комитет
                                  предприятия, организации, отделу
                                  (инженеру)  охраны труда и техники
                                  безопасности, техническому
                                  инспектору труда

                                    СООБЩЕНИЕ
                О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ С ПОСТРАДАВШИМ

____________________________________________________________________
                    (Фамилия, имя, отчество)
работающем в _______________________________________________________
                   (предприятие, цех, профессия, должность)
по акту формы Н-1 N _____ от ___________ 19__ г.
     Последствия  несчастного случая  (по  пункту 17 акта формы Н-1)
исход  травмы: выздоровел, переведен  на легкую  работу, установлена
инвалидность  I,  II,  III  группы,  случай  со смертельным  исходом
(нужное подчеркнуть)

---------------------------------------------------------------
|Диагноз по листку    |Освобожден от работы|Число дней        |
|нетрудоспособности   |(указать, с какого  |нетрудоспособности|
|или справке лечебного|по какое время )    |(в рабочих днях   |
|учреждения           |                    |                  |
---------------------------------------------------------------
|                     |                    |                  |
---------------------------------------------------------------

материальный ущерб

выплачено по листку нетрудоспособности        ________________  руб.

стоимость испорченного оборудования,
инструмента, материала, разрушенных
зданий и сооружений                           ________________  руб.

другие расходы                                ________________  руб.

ВСЕГО:                                        ________________  руб.

Начальник цеха                              ________________________
(руководитель подразделения)                (подпись, расшифровка
                                                  подписи)
Бухгалтер цеха                              ________________________
(подразделения)                             (подпись, расшифровка
                                                  подписи)