СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

                               Председателю _______________________
                               __________________ комитета профсоюза

             СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
                    от "___" ______________ _____ г.

     1.   Дата,   время,   место  происшествия  несчастного  случая,
выполняемая работа  и  краткое описание  обстоятельств,  при которых
произошел несчастный случай, и предполагаемые причины.
     2.   Наименование   организации,    нанимателя,   страхователя,
вышестоящей организации (органа, зарегистрировавшего нанимателя).
     3. Число потерпевших, в том числе погибших.
     4.  Фамилия,  имя,  отчество,  возраст,  профессия  (должность)
потерпевшего (потерпевших).
     5.  Является  ли  потерпевший  (потерпевшие)  членом  профсоюза
______________________ (если потерпевший (потерпевшие)  не  является
членом профсоюза, необходимо приложить справку первичной профсоюзной
организации).
     6.  Дата,  время  отправления  (передачи)  сообщения,  фамилия,
должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.
     7. Для  участия в специальном расследовании данного несчастного
случая уполномоченным представителем профсоюза назначен ____________
___________________________________________________________________.
              (фамилия, имя, отчество, должность)

Председатель профкома
(горкома, обкома профсоюза) _____________ __________________________
                              (подпись)      (расшифровка подписи)

     М.П.