СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

                                                                      Утверждено
                                                                  постановлением
                                                 Минтруда и соцзащиты, Минздрава
                                                             от 27.01.2004 N 5/3

                                                                           Форма

                  СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

    1.  Дата, время, место происшествия несчастного случая, выполняемая работа и
краткое описание  обстоятельств,  при  которых  произошел  несчастный  случай, и
предполагаемые причины.
    2.   Наименование   организации,   нанимателя,   страхователя,   вышестоящей
организации (органа, зарегистрировавшего нанимателя).
    3. Число потерпевших, в том числе погибших.
    4.  Фамилия,  имя,  отчество,  возраст,  профессия  (должность) потерпевшего
(потерпевших).
    5.  Дата, время отправления (передачи) сообщения, фамилия,  должность  лица,
подписавшего и передавшего сообщение.