СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА. ФОРМА СТ-1

                                                                       Утвержден
                                                                     инструкцией
                                                              ГТК от 06.09.1994,
                                                              МВЭС от 05.09.1994

-----------------------------T----------------------------------¬
|1. Экспортер                |     4. N ______________________  |
|(наименование и почтовый    |         СЕРТИФИКАТ               |
|адрес)                      |       о происхождении товара     |
|                            |            Форма СТ-1            |
+----------------------------+  Выдан в   ____________________  |
|2. Получатель               |            (наименование страны) |
| (наименование и почтовый   |  Для представления в             |
|  адрес)                    |            ____________________  |
|                            |            (наименование страны) |
+----------------------------+----------------------------------+
|3. Средства транспорта и    | 5. Для служебных отметок         |
|маршрут следования(насколько|                                  |
|это известно)               |                                  |
+----T-------------T---------+-T------------T-------------------+
|6. N|7. Количество|8. Описание|9. Вес      |10. Номер и дата   |
|    |мест и вид   | товара    |брутто/нетто| счета-фактуры     |
|    |упаковки     |           | (кг)       |                   |
+----+-------------+-----------+------------+-------------------+
|    |             |           |            |                   |
|    |             |           |            |                   |
|    |             |           |            |                   |
+----+-------------+----------T+------------+-------------------+
|11. Удостоверение            | 12. Декларация заявителя        |
|Настоящим удостоверяется, что|Нижеподписавшийся заявляет, что  |
|декларация заявителя         |все вышеприведенные сведения     |
|соответствует                |соответствуют действительности,  |
|действительности             |что все товары полностью         |
|                             |произведены или подвергнуты      |
|                             |достаточной переработке в        |
|                             |  ______________________________ |
|                             |      (наименование страны)      |
|                             | что все они отвечают требованиям|
|                             | происхождения, установленным в  |
|                             | отношении таких товаров.        |
+-----------------------------+---------------------------------+
| Подпись    Дата    Печать   | Подпись     Дата      Печать    |
|                             |                                 |
L-----------------------------+----------------------------------