СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СРЕДСТВАХ КОНТРОЛЯ. ФОРМА

                                                                      Утверждены
                                                          постановлением Совмина
                                                            от 03.11.2005 N 1225

                                                               Форма

______________________________________
(УНП <*> и наименование организации -
      изготовителя приборов)

            СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СРЕДСТВАХ КОНТРОЛЯ

--------------------------------------------------------------------
|Дата    |Модель и|Серия   |Серия и |Фами- |Дата и |УНП <*>,|Адрес |
|уста-   |заводс- |и номер |номер   |лия,  |номер  |наиме-  |места |
|новки   |кой     |установ-|снятого |имя,  |акта   |нование |уста- |
|средства|номер   |ленного |средства|отчес-|техни- |владель-|новки |
|контроля|прибора,|средства|контроля|тво   |ческого|ца      |прибо-|
|        |на      |контроля|<**>    |лица, |обслу- |прибора |ра    |
|        |который |        |        |уста- |живания|        |      |
|        |установ-|        |        |новив-|<**>   |        |      |
|        |лено    |        |        |шего  |       |        |      |
|        |средство|        |        |средс-|       |        |      |
|        |контроля|        |        |тво   |       |        |      |
|        |        |        |        |конт- |       |        |      |
|        |        |        |        |роля  |       |        |      |
--------------------------------------------------------------------
|        |        |        |        |      |       |        |      |
--------------------------------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Учетный номер плательщика.
     <**>   Заполняется  при  проведении  технического  обслуживания
приборов.