СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПОЛЕТНЫХ (ПРЕДСМЕННЫХ) МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ЛЕТНОГО СОСТАВА,
БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ЛИЦ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ЗАДАНИЕ НА
ПОЛЕТ
Утверждены
постановлением Госкомавиации
от 29.03.2005 N 5
Авиационная организация _____________
Структурное подразделение ___________
"__" _______________ 20__ г.
СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДПОЛЕТНЫХ (ПРЕДСМЕННЫХ) МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ЛЕТНОГО
СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД,
ЛИЦ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ЗАДАНИЕ НА ПОЛЕТ ЗА 20__ ГОД
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Наименование|Коман-|Самолеты|Вертолеты|Штур-|Инженеры |Всего|Борт- |Борт- |Дис-|Лица, |
|показателя |дно- | | |маны |бортовые,|лет- |провод-|опера-|пет-|вклю- |
| |летный| | | |бортмеха-|ного |ники |торы |черы|ченные|
| |состав| | | |ники, |со- | | |УВД |в за- |
| | | | | |бортради-|става| | | |дание |
| | | | | |сты | | | | |на |
| | | | | | | | | | |полет |
--------------------
-------------------------------
| ||КВС|вторые|КВС|вторые||||||||
| || |пилоты| |пилоты||||||||
------------------------------------------------
|Осмотрено, чел. || | | | ||||||||
------------------------------------------------
|Отстранено, чел.|| | | | ||||||||
------------------------------------------------
|Всего || | | | ||||||||
------------------------------------------------
|из них в || | | | ||||||||
|связи с: || | | | ||||||||
------------------------------------------------
|острым || | | | ||||||||
|заболеванием || | | | ||||||||
------------------------------------------------
|обострением || | | | ||||||||
|хронического || | | | ||||||||
|заболевания || | | | ||||||||
------------------------------------------------
|недостаточным || | | | ||||||||
|предполетным || | | | ||||||||
|отдыхом || | | | ||||||||
------------------------------------------------
|непрохождением || | | | ||||||||
|квартального || | | | ||||||||
|медицинского || | | | ||||||||
|осмотра || | | | ||||||||
------------------------------------------------
|употреблением || | | | ||||||||
|алкоголя || | | | ||||||||
------------------------------------------------
|прочими || | | | ||||||||
|причинами || | | | ||||||||
------------------------------------------------
Руководитель подразделения ___________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
|
