СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ

                                                                      Утверждены
                                                                  постановлением
                                                     Минтруда и соцзащиты N 166,
                                                                   Минфина N 190
                                                                   от 30.12.2004

                              СВЕДЕНИЯ
                 о полученных доходах в 200____ году
                    Ф.И.О. ______________________
                    Адрес _______________________

     Сообщаю,  что  мой  доход  и  доход  членов  семьи в 200____ г.
составил:

------------------------------------------
|Виды доходов|Доход|Документы,           |
|            |     |подтверждающие размер|
|            |     |дохода (дата, номер, |
|            |     |кем выдан)           |
             -------                      
                        -------------
|                       |мои|членов||
|                       |   |семьи ||
-------------------------------------
|1. Заработная плата,   |   |      ||
|премии, вознаграждения,|   |      ||
|пособия, пенсии        |   |      ||
-------------------------------------
|2. Доходы от           |   |      ||
|крестьянского          |   |      ||
|(фермерского)          |   |      ||
|хозяйства,             |   |      ||
|предпринимательской    |   |      ||
|деятельности,          |   |      ||
|личного подсобного     |   |      ||
|хозяйства              |   |      ||
-------------------------------------
|3. Алименты            |   |      ||
-------------------------------------
|4. Другие доходы:      |   |      ||
-------------------------------------
|                       |   |      ||
-------------------------------------

Правильность указанных сведений подтверждаю.  Об  ответственности за
предоставление недостоверных данных предупрежден.
________________________
    личная подпись

"____" ____________ 200___ г.