САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ НА ПРАВО РАБОТЫ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ИИИ)

                                                                       Утвержден
                                                  постановлением Главгоссанврача
                                                               от 22.02.2002 N 6

                                                                           Форма

__________________________________________________________________
      (полное наименование органа государственного санитарного
__________________________________________________________________
                      надзора, адрес, телефон)

                                                                  Экземпляр N __

                           САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ N _____
                          НА ПРАВО РАБОТЫ С ИСТОЧНИКАМИ
                          ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ИИИ)

1. Организация ___________________________________________________
              (полное и сокращенное наименование, административный
__________________________________________________________________
                       район, адрес, телефон)
2. Министерство, ведомство _______________________________________
                              (полное и сокращенное наименование,
__________________________________________________________________
                               адрес)
3. Вышестоящая (непосредственно над организацией) организация ____
__________________________________________________________________
        (полное и сокращенное наименование, адрес, телефон)
4. Подразделение организации (объект), получающее паспорт ________
__________________________________________________________________
       (наименование, подчиненность в структуре организации,
__________________________________________________________________
              административный район, адрес, телефон)
5. Должностное лицо, ответственное за радиационную безопасность на
объекте __________________________________________________________
       (должность, номер, дата приказа по организации о возложении
__________________________________________________________________
                     ответственности, телефон)
6. Разрешаются работы с ИИИ:

---------------------------------------------------------------
|Вид и характеристика ИИИ |Вид и   |Место     |Ограничительные|
|                         |характер|проведения|условия        |
|                         |работ   |работ     |               |
---------------------------------------------------------------
|1                        |2       |3         |4              |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
|1. Работы с открытыми ИИИ|        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|2. Работы с закрытыми ИИИ|        |          |               |
                          -------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|3. Работы с устройствами,|        |          |               |
|генерирующими излучение  |        |          |               |
                          -------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|4. Другие работы с ИИИ   |        |          |               |
                          -------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------
|                         |        |          |               |
---------------------------------------------------------------

7. Санитарный паспорт выдан на основании _________________________
                                              (актов приемки,
__________________________________________________________________
    обследований и других документов с указанием номеров и дат,
__________________________________________________________________
                          органов надзора)
8. Санитарный паспорт действителен до "___" __________ ____ г.

Главный государственный санитарный врач _________ ________________
                                        (подпись)   (И.О.Фамилия)
                                          М.П.

Дата выдачи санитарного паспорта "___" __________ ____ г.

Исполнитель ______________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, должность, наименование органа
__________________________________________________________________
           санитарно-эпидемиологической службы, телефон)

Исполнено в _________ экземплярах.

Вручено:

------------------------------------------------
|Номер     |Организации|Дата|Отметка о         |
|экземпляра|           |    |вручении (подпись)|
------------------------------------------------
|          |           |    |                  |
------------------------------------------------