РАСЧЕТ НА ПЕНСИЮ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА. ФОРМА
Утвержден
постановлением Минобороны
от 24.08.2005 N 35
Форма
Пенсионное дело N _____________
УТВЕРЖДАЮ
Военный комиссар
_____________________________________ области
_____________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
"__" _______________ 20__ г.
РАСЧЕТ
на пенсию по случаю потери кормильца согласно пункту ______
статьи _____ Закона Республики Беларусь "О пенсионном
обеспечении военнослужащих, лиц начальствующего и рядового состава
органов внутренних дел, органов и подразделений по чрезвычайным
ситуациям и органов финансовых расследований"
-------------------------------------------------------------------¬
| Сведения о военнослужащем (пенсионере из числа военнослужащих) |
+---------------------------T--------------------------------------+
|Фамилия | |
+---------------------------+--------------------------------------+
|Имя, отчество | |
+---------------------------+--------------------------------------+
|Воинское звание | |
+---------------------------+--------------------------------------+
|Воинская должность | |
+---------------------------+--------------------------------------+
|Число, месяц, год и место | |
|рождения | |
+---------------------------+--------------------------------------+
|Дата смерти | |
+---------------------------+----T---------------------------------+
|Когда, чьим приказом и с какого | |
|числа исключен из списков | |
|личного состава (дата и | |
|основание для увольнения) | |
+---------------------------T----+---------------------------------+
|Основания для установления | |
|размера пенсии по пункту | |
|_____ статьи 36 Закона | |
L---------------------------+---------------------------------------
Оборотная сторона первого листа
-------------------------------------------------------------------¬
| Сведения о членах семьи, на которых назначена пенсия |
+-------T-----------T-----------T------------T---------------------+
|степень| фамилия, | число, | группа |отметка о прекращении|
|родства| имя, |месяц и год|инвалидности| выплаты пенсии |
| | отчество | рождения | +----------T----------+
| | | | | дата | причина |
+-------+-----------+-----------+------------+----------+----------+
| | | | | | |
+-------+-----------+-----------+------------+----------+----------+
| | | | | | |
+-------+---------T-+-----------+------------+----------+----------+
|Получатель пенсии| |
+-----------------+------------------------------------------------+
| Денежное довольствие, учитываемое для назначения пенсии: |
+------------------------------T-----------------------------------+
|оклад по воинскому званию | |
+------------------------------+-----------------------------------+
|должностной оклад | |
+------------------------------+-----------------------------------+
|надбавка за выслугу лет | |
+------------------------------+-----------------------------------+
|денежная компенсация взамен | |
|продовольственного пайка | |
+------------------------------+-----------------------------------+
|индексация | |
+------------------------------+-----------------------------------+
|Всего | |
+------------------------------+-----------------------------------+
|Учтено для исчисления пенсии | |
+------------------------------+-----------------------T-----------+
|Размер исчисления пенсии на |на 1 члена семьи | |
|членов семьи, которым +-----------------------+-----------+
|назначена пенсия, в процентах |на всех членов семьи | |
+------------------------------+-----------------------+-----------+
|Размер пенсии без надбавок и |на 1 члена семьи | |
|повышений в рублях +-----------------------+-----------+
| |на всех членов семьи | |
+------------------------------+-----------------------+-----------+
| Надбавки к пенсии по статье 37-1 Закона |
+----------------------------------------T-------------T-----------+
| Вид надбавки | Размер в | Размер в |
| |процентах <*>| рублях |
+----------------------------------------+-------------+-----------+
| | | |
+----------------------------------------+-------------+-----------+
| Повышения к пенсии по статье 45 Закона |
+------------------------T---------------------T-------------------+
| Вид повышения | Размер в процентах | Размер в рублях |
| | <*> | |
+-----T------------------+---------------------+-------------------+
| а | | | |
+-----+------------------+---------------------+-------------------+
| б | | | |
+-----+------------------+---------------------+-------------------+
| в | | | |
+-----+------------------+---------------------+-------------------+
| г | | | |
+-----+------------------+---------------------+-------------------+
| д | | | |
+-----+------------------+---------------------+-------------------+
|Итого | | |
L------------------------+---------------------+--------------------
Второй лист
-------------------------------------------------------------------¬
| Надбавки и повышения по другим законодательным актам |
+------------------T--------------------------T--------------------+
| Вид повышения | Размер в процентах <*> | Размер в рублях |
+------------------+--------------------------+--------------------+
| | | |
+------------------+--------------------------+--------------------+
|Размер пенсии с учетом всех надбавок и | |
|повышений в рублях | |
+------------------T--------------------------+--------------------+
|Пенсия назначена |с "__" ________ 20__ г. |по |
+------------------+--------------------------+--------------------+
|Назначение пенсии |______________________________________________ |
|оформил |(подпись должностного лица, инициалы, фамилия, |
| | дата) |
+------------------+-----------------------------------------------+
|Назначение пенсии |____________________________________________ |
|проверил |(подпись должностного лица, инициалы, фамилия, |
| | дата) |
+------------------+-----------------------------------------------+
|Внесено в базу |____________________________________________ |
|учета пенсионеров |(подпись должностного лица, инициалы, фамилия, |
| | дата) |
L------------------+------------------------------------------------
Начальник отдела
социального и финансового
обеспечения - помощник
военного комиссара
________________ области
_______________________ _______________ _____________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник отделения
социального обеспечения
отдела социального и
финансового обеспечения
________________ облвоенкомата
_______________________ _______________ _____________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" _______________ 20__ г.
Пенсионное удостоверение серия _______ N ____________ удостоверение
инвалида _______________________________________ серия ____ N ______
высланы для вручения "__" _________ 20__ г.
Оборотная сторона второго листа
ОТМЕТКИ
об отправке в банковское учреждение разрешений (поручений)
-------------------------------------------------------------------
|N |Дата |Серия и |На срок|Размер пенсии в месяц|Подпись |
|п/п|высылки|номер | |или сумма, |исполнителя|
| | |разрешения | |выплачиваемая по | |
| | |(поручения)| |разрешению | |
| | | | |(поручению), в рублях| |
---------
*----------
||||с|по|||
*----------
|||| | |||
*----------
Прочие отметки и замечания по пенсионному делу: ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Исчисляется от минимального размера пенсии по возрасту.
|
