РАСХОДНЫЙ ОРДЕР. ФОРМА N 0402540178

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 27.12.2001 N 345

                                                                      0402540178

___________________________
  (наименование банка)

  РАСХОДНЫЙ ОРДЕР N ___                      ----------T---------¬
"___" __________ ____ г.                     |Место для| N _____ |
                                             |наклейки | талон в |
                                             | талона  |  кассу  |
                                             L---------+----------
Счет N ________________________
__________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество вкладчика)

                Прошу выдать вклад в сумме __________ руб. __ коп.
                                            (цифрами)
Сумма
прописью _________________________________________________________
_________________________________________________ руб. ______ коп.

Предъявлен _______________________ за N __________________________
выданный _______________________________ "___" ___________ ____ г.

Указанную в ордере сумму получил ____________________

Контролер ________________                  Кассир _______________