РАСХОДНЫЙ ВНЕБАЛАНСОВЫЙ ОРДЕР

                                                                       Утвержден
                                                          постановление Нацбанка
                                                             от 02.12.2002 N 377

    ________________________________
    (наименование банка)
                                                                      0401540105

              РАСХОДНЫЙ ВНЕБАЛАНСОВЫЙ ОРДЕР N ___
                 "___" __________ ____ Г.

Счет N ______________________________________

---------------------------------------------------------------
|Наименование|Количество |Код валюты|Сумма      |Сумма        |
|операции,   |документов |          |иностранной|в белорусских|
|документов  |(ценностей)|          |валюты     |рублях       |
|(ценностей) |           |          |           |             |
---------------------------------------------------------------
|            |           |          |           |             |
---------------------------------------------------------------
|            |           |          |           |             |
---------------------------------------------------------------
|            |           |          |           |             |
---------------------------------------------------------------
|            |           |          |           |             |
---------------------------------------------------------------
|ИТОГО       |           |x         |           |             |
---------------------------------------------------------------

Сумма прописью ___________________________________________________

______________________________________________ белорусских рублей.

Основание проведения операции ____________________________________

Подписи:
____________________________________ _____________________________
    (подпись ответственного              (подпись контролирующего
        исполнителя)                            работника)