РАСХОДНЫЙ ВНЕБАЛАНСОВЫЙ ОРДЕР. ФОРМА N 0402540104

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 27.12.2001 N 345
                                                  (в ред. постановления Нацбанка
                                                             от 11.02.2005 N 24)

                                                                      0402540104

_____________________________
    (наименование банка)

РАСХОДНЫЙ ВНЕБАЛАНСОВЫЙ ОРДЕР N ___
                                           ------------T-----------¬
  "__" ______________ ____ г.              | Место для | N _______ |
                                           |  наклейки |   талон   |
                                           |   талона  |  в кассу  |
                                           L-----------+------------

Счет N ________________________

Выдать _____________________________________________________________
____________________________________________________________________

------------------------------------------------------------
|Наименование|Количество|Код   |Сумма |Сумма валюты|Сумма в|
|документов  |          |валюты|валюты|прописью    |рублях |
|(ценностей) |          |      |      |            |       |
------------------------------------------------------------
|            |          |      |      |            |       |
------------------------------------------------------------
|            |          |      |      |            |       |
------------------------------------------------------------
|            |          |      |      |            |       |
------------------------------------------------------------
|            |          |      |      |            |       |
------------------------------------------------------------
|            |          |      |      |            |       |
------------------------------------------------------------
|ИТОГО       |          |х     |х     |х           |       |
------------------------------------------------------------

Сумма
прописью ___________________________________________________________
__________________________________________________ руб. _______ коп.

Основание __________________________________________________________

Указанные документы (ценности) получил _____________________________
                                         (подпись получателя или
____________________________________________________________________
             подписи всех членов бригады инкассаторов)

Предъявлены удостоверения
личности инкассатора:     N _____ от _______ г. ____________________
                                                    (кем выдано)
                          N _____ от _______ г. ____________________
                                                    (кем выдано)
                          N _____ от _______ г. ____________________
                                                    (кем выдано)

Выдал кассир ______________             Подписи: ___________________
                                                 ___________________

                                                  Оборотная сторона

------------------------------------------------------
|Номера|Суммы       |Сроки обязательств (при оплате с|
|счетов|обязательств|просрочкой или досрочно)        |
------------------------------------------------------
|      |            |                                |
------------------------------------------------------

 ИТОГО ____________________________________________________________

Подписи: ______________
         ______________