РАСХОДНЫЙ ВАЛЮТНЫЙ ОРДЕР. ФОРМА N 0402540150

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 27.12.2001 N 345

___________________________                             0402540150
   (наименование банка)

   РАСХОДНЫЙ ВАЛЮТНЫЙ ОРДЕР N ___           |Место для| N ______ |
                                            |наклейки |  талон   |
   "___" __________ ____ г.                 | талона  | в кассу  |
                                            L---------+-----------

Выдать ___________________________________________________________
на основании <*> _________________________________________________
__________________________________________________________________
Содержание операции ______________________________________________

-------------------------------------------------------------
|Код      |Дебет  |Кредит |Код   |Сумма |Сумма валюты|Сумма |
|отчетного|счета N|счета N|валюты|валюты|прописью    |рублей|
|данного  |       |       |      |      |            |      |
-------------------------------------------------------------
|         |       |       |      |      |            |      |
-------------------------------------------------------------

ИТОГО ____________________________________________________________
_____________________________________________________________ руб.
                            (прописью)
Приложение ________________________________________ на ____ листах
          (наименование документа, его номер и дата)
Подписи: _____________              Выдал кассир _________________
         _____________

Указанную валюту получил _________________

     -------------------------------
    <*> При осуществлении операции с участием физического  лица  в
графе указываются данные паспорта.