РАСПОРЯЖЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ТРАНСПОРТНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

                                                                      Утверждено
                                                          постановлением Совмина
                                                             от 01.03.2004 N 224

Штамп органа, назначившего
выплату компенсации

                        РАСПОРЯЖЕНИЕ
          О ВЫПЛАТЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
            РАСХОДОВ НА ТРАНСПОРТНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
                  "___" ______________ г.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Год рождения _____________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
Причина и группа инвалидности ____________________________________
Инвалидность    установлена    (указать       срок      очередного
переосвидетельствования) _________________________________________
Дата сдачи (продажи) бывшего в употреблении транспортного средства
__________________________________________________________________
Сведения о выплате компенсации  на   бензин,   ремонт, техническое
обслуживание автомобиля или мотоколяски __________________________
__________________________________________________________________
Дата обращения за получением компенсации _________________________
Сумма компенсации ___________________________________ рублей в год
Компенсацию производить с "___" ____________ г.
Примечания _______________________________________________________
__________________________________________________________________

Руководитель
М.П.