РАСПОРЯЖЕНИЕ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАСЧЕТА С ПОТЕРПЕВШИМ(ЕЙ, ИМИ) (ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

                                                                      Утверждено
                                   приказом Белбюро по транспортному страхованию
                                                           от 29.09.2004 N 33-ОД

                            РАСПОРЯЖЕНИЕ
      НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАСЧЕТА С ПОТЕРПЕВШИМ(ЕЙ, ИМИ) (ВЫПЛАТУ
        СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
    ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

Выплатить __________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество или наименование организации,
____________________________________________________________________
    место жительства или местонахождение, банковские реквизиты)
____________________________________________________________________
Основание: на основании акта о страховом случае от "__" ____________
____ г. N __________________________________________________________
Сумма возмещения вреда _____________________________________________
Сумма оплаченных услуг _____________________________________________
Подлежит выплате ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение: ________________________________________________________
____________________________________________________________________

Руководитель ______________                         ________________
               (подпись)                              (И.О.Фамилия)

"__" _____________ ____ г.

Отметка о выплате __________________________________________________
                    (сумма, наименование, номер и дата документа)
____________________________________________________________________

Главный бухгалтер ______________                   _________________
                    (подпись)                        (И.О.Фамилия)

"__" ____________ ____ г.