РАСПОРЯЖЕНИЕ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАСЧЕТА С ПОТЕРПЕВШИМ(-ЕЙ, -ИМИ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

                                                                      Утверждено
                                                                приказом Белбюро
                                                    по транспортному страхованию
                                                           от 02.05.2002 N 10-од

                          РАСПОРЯЖЕНИЕ
      НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАСЧЕТА С ПОТЕРПЕВШИМ(-ЕЙ, -ИМИ) ПО
      ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
                  ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

Выплатить ________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество или наименование организации,
__________________________________________________________________
   место жительства или место нахождения, банковские реквизиты)
Основание: на основании акта о страховом случае от "___" _________
____ г. N ____________
Сумма возмещения вреда ___________________________________________
Сумма оплаченных услуг ___________________________________________
Подлежит выплате _________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: ______________________________________________________
            ______________________________________________________

Руководитель _______________                   ___________________
               (подпись)                          (И.О.Фамилия)
____________________________
          (дата)

Отметка о выплате ________________________________________________
                    (сумма, наименование, номер и дата документа)
__________________________________________________________________
Выплачено ________________________________________________________
               (сумма, наименование, номер и дата документа)

Главный бухгалтер ________________           _____________________
                    (подпись)                    (И.О.Фамилия)
____________________________
          (дата)