РАСПИСКА НАГРАЖДЕННОГО О ПОЛУЧЕНИИ ДУБЛИКАТОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ НАГРАД И (ИЛИ) ДУБЛИКАТОВ УДОСТОВЕРЕНИЙ К НИМ

                                                                      Утверждена
                                           Указом Президента Республики Беларусь
                                                             от 08.04.2005 N 168

                              РАСПИСКА

Мною, ______________________________________________________________
          (фамилия, имя и отчество награжденного государственной
____________________________________________________________________
                   наградой Республики Беларусь)
получен ____________________________________________________________
           (наименование государственной награды, ее номер и номер
____________________________________________________________________
                        удостоверения к ней)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

"__" ______________ ____ г.

                              ______________________________________
                              (подпись награжденного государственной
                              наградой Республики Беларусь)

     Предъявлен паспорт (удостоверение личности) N _________________
____________________________________________________________________

     Выдачу произвел _______________________________________________
                         (должность, фамилия и инициалы, подпись)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Место печати