РАПОРТ РУКОВОДИТЕЛЮ ПРЕДПРИЯТИЯ ОБ ОТСТРАНЕНИИ ТРАКТОРИСТА - МАШИНИСТА ОТ РАБОТЫ

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 03.12.2002 N 83

                                    Директору ____________________
                                    ______________________________
                                    ______________________________

                                     РАПОРТ

    Докладываю, что "___" __________ ____ г. __________________ не
                              (дата)                (время)
допущен к управлению трактора (или другого транспортного  средства
- указать) _______________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
так как при осмотре выявлено, что у него _________________________
                                             (указать конкретные
__________________________________________________________________
               отклонения от нормального состояния)
Объяснения водителя ______________________________________________
С результатом освидетельствования ________________________________
                                              (согласен)
__________________________________________________________________
                   (не согласен, указать причину)
Предложено трактористу -  машинисту  пройти  врачебное медицинское
освидетельствование.
                                          ________________________
                                           (подпись медработника)