ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ВОПРОСАМ ОХРАНЫ ТРУДА

                                                                       Утвержден
                                              постановлением Минстройархитектуры
                                                              от 20.09.2004 N 22

    ___________________________________________________________
                     (наименование организации)

                          ПРОТОКОЛ N _____
                         от _______________
                               (дата)
              ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ВОПРОСАМ ОХРАНЫ ТРУДА

     Комиссия,  созданная  на основании приказа от "___" ___________
20__ г. N _________ в составе:
председатель _______________________________________________________
                        (фамилия, инициалы, должность)
члены комиссии: ____________________________________________________
                        (фамилия, инициалы, должность)
____________________________________________________________________
провела проверку знаний по вопросам охраны труда в объеме __________
____________________________________________________________________
   (нормативные правовые акты, профессии, должности, виды работ)

----------------------------------------------------------------------
|N  |Фамилия,|Профессия,|Наимено- |Причина |Отметка |Подпись  |Приме-|
|п/п|имя,    |должность |вание    |проверки|о       |лица,    |чание |
|   |отчество|          |структур-|знаний  |проверке|проходив-|      |
|   |        |          |ного     |        |знаний  |шего     |      |
|   |        |          |подразде-|        |(прошел,|проверку |      |
|   |        |          |ния      |        |не      |знаний   |      |
|   |        |          |организа-|        |прошел) |         |      |
|   |        |          |ции      |        |        |         |      |
----------------------------------------------------------------------
|1  |2       |3         |4        |5       |6       |7        |8     |
----------------------------------------------------------------------
|   |        |          |         |        |        |         |      |
----------------------------------------------------------------------

Председатель комиссии _____________              ___________________
                        (подпись)                (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: _____________                    ___________________
                  (подпись)                      (инициалы, фамилия)
                _____________                    ___________________

Представитель государственного
специализированного органа надзора
и контроля (подписывает при участии
в работе комиссии) _____________                 ___________________
                     (подпись)                   (инициалы, фамилия)