ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ВОПРОСАМ ОХРАНЫ ТРУДА

                                                                       Утвержден
                                             постановлением Минтруда и соцзащиты
                                                             от 30.12.2003 N 164

____________________________________________________________________
                     (наименование организации)

                                ПРОТОКОЛ N _____
                               от _______________
                                     (дата)
                    ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ВОПРОСАМ ОХРАНЫ ТРУДА

Комиссия,  созданная  на основании приказа от "___" ________ 20__ г.
N ___________ в составе:
председатель _______________________________________________________
                        (фамилия, инициалы, должность)
члены комиссии: ____________________________________________________
                        (фамилия, инициалы, должность)
____________________________________________________________________
провела проверку знаний по вопросам охраны труда в объеме __________
____________________________________________________________________
   (нормативные правовые акты, профессии, должности, виды работ)

----------------------------------------------------------------------
|N  |Фамилия,|Профес-|Наимено- |Причина |Отметка |Подпись |Примечание|
|п/п|имя,    |сия,   |вание    |проверки|о       |лица,   |          |
|   |отчество|долж-  |структур-|знаний  |проверке|прохо-  |          |
|   |        |ность  |ного     |        |знаний  |дившего |          |
|   |        |       |подразде-|        |(прошел,|проверку|          |
|   |        |       |ления    |        |не      |знаний  |          |
|   |        |       |организа-|        |прошел) |        |          |
|   |        |       |ции      |        |        |        |          |
----------------------------------------------------------------------
|1  |2       |3      |4        |5       |6       |7       |8         |
----------------------------------------------------------------------
|   |        |       |         |        |        |        |          |
----------------------------------------------------------------------

Председатель комиссии ______________           _____________________
                         (подпись)              (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: ______________                 _____________________
                  (подпись)                     (инициалы, фамилия)
                ______________                 _____________________

Представитель государственного
специализированного органа надзора
и контроля (подписывает при участии
в работе комиссии) __________                  _____________________
                   (подпись)                     (инициалы, фамилия)