ПРОТОКОЛ ПРИВЕДЕНИЯ В ИСПОЛНЕНИЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ О ЗАПРЕЩЕНИИ ЭКСПЛУАТАЦИИ ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ, ПОМЕЩЕНИЯ, МАШИНЫ, ПРИБОРА, ОБОРУДОВАНИЯ, ДРУГИХ УСТРОЙСТВ, ПРИОСТАНОВКЕ РАБОТ

                                                                       Утвержден
                                                              постановлением МЧС
                                                              от 18.10.2004 N 33

____________________________________________________________________
           (наименование органа государственного надзора)

                              ПРОТОКОЛ
         ПРИВЕДЕНИЯ В ИСПОЛНЕНИЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ О ЗАПРЕЩЕНИИ
    ЭКСПЛУАТАЦИИ ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ, ПОМЕЩЕНИЯ, МАШИНЫ, ПРИБОРА,
         ОБОРУДОВАНИЯ, ДРУГИХ УСТРОЙСТВ, ПРИОСТАНОВКЕ РАБОТ
______________________
  (дата составления)

     Я, _______________________ государственный инспектор __________
               (статус)
______________________________________________________ по надзору за
  (республики, области (г.Минска), города, района)
деятельностью по  защите  населения  и  территорий  от  чрезвычайных
ситуаций ___________________________________________________________
                           (фамилия и инициалы)
во исполнение постановления от "__" _______________ ____ г. N ______
вынесенного ________________________________________________________
            (должность, статус, фамилия и инициалы лица, вынесшего
____________________________________________________________________
                           постановление)
о запрещении эксплуатации, приостановке работ (ненужное зачеркнуть) _
____________________________________________________________________
       (указываются здания, сооружения, помещения, конкретное
____________________________________________________________________
 наименование и место расположения машин, приборов, оборудования и
____________________________________________________________________
       других устройств, существо и место производства работ)
на _________________________________________________________________
                (указываются наименование и адрес объекта)
в присутствии ______________________________________________________
                 (указываются должности присутствующих работников
____________________________________________________________________
                       объекта или иных лиц)
произвел ___________________________________________________________
           (указать способ приведения постановления в исполнение)
Одновременно объявил _______________________________________________
                                         (кому)
что продолжение эксплуатации здания,  сооружения, помещения, машины,
прибора,  оборудования  и других устройств,  работ по строительству,
реконструкции,  реставрации,  техническому  переоснащению,  ремонту,
других  работ без разрешения лица,  вынесшего постановление,  влечет
ответственность, предусмотренную действующим законодательством.

_________________________________________
(подпись должностного лица, приводившего
_________________________________________
      постановление в исполнение)
_________________________________________
     (подписи присутствующих лиц)

Экземпляр протокола получил __________________________ _____________
                              (подпись должностного    (И.О.Фамилия)
                            лица, получившего протокол)
_______________
   (дата)