ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

                                                                       Утвержден
                                                                  постановлением
                                                 Минтруда и соцзащиты, Минздрава
                                                             от 27.01.2004 N 5/3

                                                                           Форма

                                    ПРОТОКОЛ
                        ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
            ________________________________________________________
                  (группового, со смертельным, тяжелым исходом)
происшедшего _______________________________ в _____________________
                        (дата)                     (время суток)
с __________________________________________________________________
    (профессия, должность, фамилия, имя, отчество потерпевшего(их)
____________________________________________________________________
      (наименование организации, нанимателя, страхователя)
     Государственный    инспектор    труда   (представитель   органа
государственного специализированного надзора) ______________________
                                                   (должность,
____________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество)
с участием _________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии ______________________________________________________
                (должность, фамилия, имя, отчество)
осмотрел(и) место несчастного случая и установил(и): _______________
                                                       (указывается
____________________________________________________________________
   место, где произошел несчастный случай, дается характеристика
____________________________________________________________________
   аварийного участка и обстановки на нем в момент происшествия,
____________________________________________________________________
     перечисляются предметы (в том числе и изъятые), на которых
____________________________________________________________________
  обнаружены следы воздействия опасного производственного фактора,
____________________________________________________________________
   описывается место травмирования, окружающая обстановка, место
____________________________________________________________________
                      нахождения потерпевшего)

Государственный инспектор труда
(представитель органа государственного
специализированного надзора) ______________      ___________________
                                (подпись)        (инициалы, фамилия)
__________________
     (дата)
В осмотре места происшествия
приняли участие:             ______________      ___________________
                                (подпись)        (инициалы, фамилия)
                             ______________      ___________________