ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПО ПОВОДУ АВАРИИ

                                                                       Утвержден
                                                                  постановлением
                                                             Минстройархитектуры
                                                              от 04.04.2002 N 11

                            ПРОТОКОЛ
                   ОПРОСА ПО ПОВОДУ АВАРИИ,
               происшедшей _________________________
                                (дата и время)
         на ______________________________________________
            (наименование предприятия, здания, сооружения)

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Год рождения _____________ образование ___________________________
Профессия (должность) ____________________________________________
Стаж работы на предприятии по профессии __________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Об известных ему обстоятельствах аварии сообщил __________________
                                                 (в произвольной
__________________________________________________________________
              форме излагается информация об аварии
__________________________________________________________________
                и фактах, имеющих к ней отношение)
Для уточнения известных опрашиваемому  фактов  ему были поставлены
следующие вопросы:
вопрос ___________________________________________________________
ответ ____________________________________________________________

Протокол мной прочитан,
с моих слов записано правильно _____________     _________________
                                 (подпись)         (И.О.Фамилия)

Опрос проводил и протокол составил __________    _________________
                                    (подпись)      (И.О.Фамилия)