ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ 6 ДО 18 ЛЕТ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО- ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ

                                                                       Утвержден
                                                   постановлением Минобразования
                                                              от 16.12.2004 N 74

                              ПРОТОКОЛ
           ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ 6 ДО 18 ЛЕТ
             ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ

Название учреждения образования
Дата обследования __________________________________________________
Регистрационный N _____________ (переносится из журнала учета детей,
обследованных комиссией) ___________________________________________
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________ тел. __________
Образовательное учреждение _________________________________________
Краткие сведения   о  родителях,  семье  ребенка,  об  условиях  его
воспитания _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Цель обращения, кем направлен ______________________________________
Какая помощь была оказана ребенку ранее ____________________________
Родной язык ________________________________________________________
Анамнестические сведения  о ребенке (раздел протокола заполняется на
основании беседы с матерью,  подробной выписки из  истории  развития
ребенка с    заключением    узких    специалистов:   отоларинголога,
офтальмолога, невролога и др.) _____________________________________
____________________________________________________________________
Результаты психолого-педагогического обследования
Особенности развития личности и эмоционально-волевой сферы:
контактность _______________________________________________________
эмоциональное состояние ____________________________________________
мотивация __________________________________________________________
самооценка и уровень притязаний ____________________________________
особенности поведения ______________________________________________
характеристика произвольности (самоконтроль, волевые усилия) _______
отношение к школе, учебе ___________________________________________
характерологические особенности ____________________________________
____________________________________________________________________
Состояние двигательной сферы
Общая моторика _____________________________________________________
Мелкая моторика ____________________________________________________
Ведущая рука _______________________________________________________
Особенности развития познавательной деятельности
Внимание (произвольность,   устойчивость,   объем,    распределение,
переключаемость) ___________________________________________________
Восприятие (целостность, точность, дифференцированность):
зрительное _________________________________________________________
слуховое ___________________________________________________________
тактильное _________________________________________________________
Пространственные представления _____________________________________
____________________________________________________________________
Временные представления ____________________________________________
____________________________________________________________________
Конструктивный праксис _____________________________________________
Память (объем,  темп запоминания и воспроизведения,  осмысленность и
способность использовать приемы логического запоминания) ___________
____________________________________________________________________
Воображение ________________________________________________________
Мышление:
принятие задачи ____________________________________________________
степень самостоятельности при выполнении задания, способы действия _
____________________________________________________________________
операционная сторона (анализ, синтез, обобщение, перенос, сравнение,
упорядочивание, операциональные       компоненты        мыслительной
деятельности) ______________________________________________________
логические построения,   суждения,    умозаключения,    установление
причинно-следственной зависимости __________________________________
форма мышления _____________________________________________________
результативность выполнения задания и возможность коррекции ошибок _
____________________________________________________________________
принятие различных видов помощи ____________________________________
характер деятельности        (мотивация,         целенаправленность,
сосредоточенность) _________________________________________________
темп деятельности и работоспособность ______________________________
____________________________________________________________________
Особенности речевого развития
Предречевой и речевой анамнез ______________________________________
____________________________________________________________________
Импрессивная речь __________________________________________________
Экспрессивная речь:
словарь (количественная и качественная характеристика) _____________
____________________________________________________________________
слоговая структура слова ___________________________________________
грамматический строй _______________________________________________
звукопроизношение __________________________________________________
связная речь _______________________________________________________
Артикуляционный аппарат (строение, моторика) _______________________
Дыхательно-голосовые функции _______________________________________
Просодическая сторона речи _________________________________________
Состояние фонематических функций:
фонематический слух ________________________________________________
фонематический анализ и синтез _____________________________________
Языковой анализ и синтез (анализ состава предложения и синтез слов в
предложении, слоговой анализ и синтез) _____________________________
____________________________________________________________________
Общая осведомленность и социально-бытовая ориентировка _____________
____________________________________________________________________
Сформированность школьных навыков
Знания, умения и навыки по математике ______________________________
Сформированность навыка чтения _____________________________________
____________________________________________________________________
Сформированность навыка письма (наличие и характер ошибок) _________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Рекомендации: ______________________________________________________
____________________________________________________________________

Председатель ПМПК ___________                      _________________
                   (подпись)                         (И.О.Фамилия)

Члены ПМПК:
врач-психиатр _______________                      _________________
                 (подпись)                           (И.О.Фамилия)
психолог ____________________                      _________________
учитель-дефектолог __________                      _________________
учитель-логопед _____________                      _________________