ПРОТОКОЛ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

                                                                       Утвержден
                                                          постановлением Минюста
                                                              от 28.11.2005 N 60

                                   _________________________________
                                   (наименование управления юстиции)

                     ПРОТОКОЛ N ____ серия ____
                 ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
                     "__" ______________ 20_ г.
                   _______________________________
                    (место составления протокола)
____________________________________________________________________
   (должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
руководствуясь  статьями  234,  235  Кодекса  Республики Беларусь об
административных правонарушениях, составил настоящий протокол о том,
что при проверке ___________________________________________________
                    (указываются наименования государственных
____________________________________________________________________
   органов, иных организаций, государственных нотариальных контор,
____________________________________________________________________
            статус (частный нотариус), территория деятельности,
____________________________________________________________________
                фамилия, имя, отчество частного нотариуса)
установлено, что ___________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, должность нарушителя -
____________________________________________________________________
            должностного лица, статус (частный нотариус),
____________________________________________________________________
          территория деятельности, фамилия, имя, отчество)
совершил следующее административное правонарушение: ________________
____________________________________________________________________
(описание правонарушения: место, время совершения правонарушения,
____________________________________________________________________
       существо правонарушения - подробное описание с указанием
____________________________________________________________________
        нормативного правового акта, требования которого нарушены,
____________________________________________________________________
             обстоятельства совершения правонарушения)
Ответственность за данное правонарушение предусмотрена _____________
                                                        (указываются
____________________________________________________________________
           статья, пункт нормативного правового акта,
____________________________________________________________________
               предусматривающего ответственность)
     Факт правонарушения подтверждается свидетелями:
1) _________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, место жительства, подпись)
2) _________________________________________________________________
Факт правонарушения подтверждается иными доказательствами: _________
____________________________________________________________________
                    (указываются при их наличии)
     Сведения о нарушителе:
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
3. Адрес места жительства, номер телефона __________________________
4. Место и адрес работы, должность, номер телефона _________________
____________________________________________________________________
5. Семейное положение, наличие иждивенцев __________________________
6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
                                   (серия, номер, кем и когда выдан)
     Нарушителю  разъяснены его права и обязанности, предусмотренные
статьей   247   Кодекса   Республики  Беларусь  об  административных
правонарушениях ____________________
                (подпись нарушителя)
Объяснения нарушителя: _____________________________________________
____________________________________________________________________
                        (подпись нарушителя)
Дополнительные сведения: ___________________________________________
                              (иные сведения, необходимые для
                                    разрешения дела)
Нарушитель извещен, что материалы будут направлены в суд ___________
района    (города),    который    будет    рассматривать   дело   об
административном правонарушении.

_______________________________________          _______________
 (подпись лица, составившего протокол)            (И.О.Фамилия)
_______________________________________          _______________
       (подпись нарушителя)                       (И.О.Фамилия)

     Замечания  по  протоколу  (при  их  наличии),  мотивы отказа от
подписания протокола:
____________________________________________________________________

     В случае отказа лица, совершившего правонарушение, от подписи и
дачи  объяснений  в  протоколе  делается  об  этом  запись,  которая
заверяется подписями лица, составившего протокол, и свидетелей.