ПРОТОКОЛ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 26.09.2005 N 34

                         ПРОТОКОЛ N ________
                 ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

"__" _____________ 20__ г              _____________________________
                                       (место составления протокола)
____________________________________________________________________
   (должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
руководствуясь статьями 234, 234-1, 235  Кодекса Республики Беларусь
об  административных  правонарушениях,  составил настоящий  протокол
о том, что при проверке (обследовании) _____________________________
                                        (указывается наименование
____________________________________________________________________
юридического   лица  или  фамилия,  имя,  отчество   индивидуального
____________________________________________________________________
предпринимателя,  место  нахождения  (место  жительства),  фамилия,
                   имя, отчество физического лица)
установлено, что ___________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество должность (профессия)
____________________________________________________________________
нарушителя - должностного лица   (фамилия, имя, отчество физического
____________________________________________________________________
    лица   -   нарушителя),   место,  время  совершения  и  существо
административного правонарушения - подробное описание
____________________________________________________________________
    с   указанием   номера   статьи   нормативного  правового  акта,
____________________________________________________________________
    предусматривающего ответственность за данное правонарушение)
Свидетели правонарушения (если есть):
____________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, место жительства)
Потерпевшие (если есть):
____________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, место жительства)
Иные сведения, необходимые для рассмотрения дела: __________________
                                                   (указываются при
                                                      их наличии)
Сведения о нарушителе:
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
3. Адрес места жительства, номер телефона __________________________
4. Место и адрес работы (учебы), должность, номер телефона _________
5. Семейное положение, наличие иждивенцев __________________________
6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
                                          (серия, номер, кем
                                            и когда выдан)
____________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество нарушителя)
разъяснены  его  права и  обязанности,  предусмотренные  статьей 247
Кодекса  Республики Беларусь об  административных правонарушениях, а
именно:   знакомиться  с   материалами   дела,  давать   объяснения,
представлять доказательства, заявлять ходатайства;  при рассмотрении
дела пользоваться юридической помощью адвоката,  выступать на родном
языке и пользоваться  услугами переводчика,  если не владеет языком,
на котором ведется производство;  обжаловать в установленном порядке
постановление по делу ______________________________________________
____________________________________________________________________
                        (подпись нарушителя)
Объяснение нарушителя: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись нарушителя ____________
____________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество нарушителя)
извещен(а),  что  слушание дела по настоящему протоколу назначено на
"__" __________ 20__ г. в ___ часов в ______________________________
                                         (наименование  органа
____________________________________________________________________
        (должностного лица), осуществляющего государственный
                     санитарный надзор, адрес)
либо материалы будут направлены в ______________________________ где
будет рассмотрено дело об административном правонарушении.
_____________________________________          _____________________
    (должность лица, составившего               (инициалы, фамилия)
         протокол, подпись)
Подпись нарушителя об ознакомлении с протоколом:
_______________                                _____________________
   (подпись)                                    (инициалы, фамилия)
Копия настоящего протокола:
получена лично ____________________
                     (подпись)
отправлена по почте ________________________________________________
                           (дата и номер почтового документа)
Приложение: ________________________________________________________
             (если есть - указать наименование и количество листов)
    В    случае    отказа    лица,   совершившего   административное
правонарушение,  от  подписания  протокола  в нем делается запись об
этом лицом, составляющим протокол.
    Лицо,   совершившее   административное   правонарушение,  вправе
предоставить  прилагаемые  к  протоколу  объяснения  и  замечания по
содержанию  протокола,  а  также  изложить  письменно  мотивы своего
отказа от подписания протокола.