ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. ФОРМА

                                                                       Утвержден
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

                        ПРОТОКОЛ N _________
  ЗАСЕДАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ
                        РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
"__" ___________ 200_ г.

1. Рассмотрены отношение,  письмо,  заявление (указать  номер,  дату
документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) ___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы  с
указанием органов, их выдавших, даты выдачи и номера):
2.1. документы о прохождении военной службы ________________________
____________________________________________________________________
2.2. личное (пенсионное) дело ______________________________________
____________________________________________________________________
2.3. свидетельство о болезни (справка ВВК) _________________________
____________________________________________________________________
2.4. справка архива ________________________________________________
____________________________________________________________________
2.5. акт судебно-медицинской экспертизы ____________________________
____________________________________________________________________
2.6. медицинская книжка ____________________________________________
____________________________________________________________________
2.7. другие  медицинские  документы   (история   болезни,   выписной
эпикриз, медицинское заключение и др.) _____________________________
2.8. другие документы (показания свидетелей и др.) _________________
3. Установлено:
фамилия ______________ имя ____________ отчество ___________________
дата рождения _________________ воинское звание ____________________
призван (поступил по контракту) на военную службу __________________
                                                    (указать число,
____________________________________________________________________
     месяц, год, военный комиссариат района (города), области)
____________________________________________________________________
4. Данные  о  прохождении военной службы,  о пребывании на фронте (с
указанием времени вхождения воинских  частей  в  состав  действующей
армии),  пребывании в странах, где велись боевые действия, участии в
ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и
чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы
и другие сведения: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Находился  на  лечении в военной медицинской организации,  дата и
основание увольнения _______________________________________________
                      (указать наименование (номер) учреждения и
____________________________________________________________________
                    срок пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК ___________________________________________
                              (указать наименование ВВК, дату
____________________________________________________________________
               освидетельствования и заключение ВВК)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Обоснование заключения ЦВВК по рассматриваемому вопросу _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Заключение (постановление) ЦВВК _________________________________
____________________________________________________________________
9. Результаты   голосования  членов  комиссии:  "за"  -  ___________
"против" - _________________________________________________________

(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу.)

Председатель комиссии __________________________ ___________________
                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: __________________               ___________________
                   (подпись)                     (инициалы, фамилия)
                __________________               ___________________
                __________________               ___________________

10. Заключение (постановление) ________________________________ ЦВВК
                                   (указать наименование)
отправлено _________________________________________________________
                (указать, кому отправлено, адрес, дату отправки
____________________________________________________________________
                         и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N ______ т. ________ с. _____

Секретарь комиссии _______________               ___________________
                     (подпись)                   (инициалы, фамилия)