ПРОСТОЕ СКЛАДСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

                                                                      Утверждено
                                                   постановлением Госкомитета по
                                                                  ценным бумагам
                                                            от 04.05.2001 N 39/п

                  ПРОСТОЕ СКЛАДСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
                     N _____ серия N ________

Текущий номер по реестру складских свидетельств___________________
Дата выдачи свидетельства ________________________________________
Настоящее простое складское свидетельство выдано на предъявителя.
    Настоящим  складским   свидетельством   подтверждается,    что
товарный склад __________________________________________________
                     (наименование товарного склада)
расположенный по адресу _________________________________________
                                (местонахождение склада)
    принял на хранение следующие товары:

-----------------------------------------------------------------
|Наименование|Единица  |Количество|Качество в  |Описание|Прочие |
|товара      |измерения|товара    |соответствии|упаковки|условия|
|            |         |          |с           |        |       |
-----------------------------------------------------------------
|            |         |          |            |        |       |
-----------------------------------------------------------------

    Общая стоимостная оценка товара составляет ___________________
                                                 (сумма цифрами и
__________________________________________________________ рублей.
                           прописью)
    Товарный  склад обязуется хранить  указанное количество товара
__________________________________________________________________
  (до востребования, указанное количество лет, до указанной даты)
и возвратить предъявителю этого свидетельства ____________________
                                               (равное количество
__________________________________________________________________
        товара того же наименования и качества, принятые на
                          хранение товары)
    За  хранение   товара   держатель   складского   свидетельства
уплачивает товарному складу вознаграждение в размере _____________
                                                         (сумма
_______________________________________________ рублей.
      прописью за каждый день, год и т.д.)
    Вознаграждение за хранение уплачивается ______________________
                                            (указать, кем, когда и
__________________________________________________________________
                           способ оплаты)

От лица товарного склада ____________________     ________________
                         (должность, подпись)       (И.О.Фамилия)
                         Печать товарного склада